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▲▲▲ ＦＡＸお見積もり依頼用紙 ▲▲▲ 火災保険（建物・家財）・地震保険用見積もり依頼書

ＦＡＸ番号：０５４－２５５－７３０５（２４時間受付中）

ご契約される方（ご契約者氏名）
フリガナ
郵便番号	〒
ご住所
お電話番号
Eメールアドレス
生年月日（被保険者）	昭和 ・ 平成               年        月        日
性別	１．男性        ２．女性
建物の所有者（同上の場合は不要）
建物所在地（同上の場合は不要）
お見積もりされる保険の対象を選択して下さい。（複数選択可）
１．建物のみ        ２．建物＋家財        ３．家財のみ        ４．地震保険もセットする
建物の所有状況は？	１．持ち家        ２．借家
建物の形態は？	１．一戸建て       ２．分譲マンションの戸室
建物の柱の建築材料は？
１．コンクリート        ２．鉄骨        ３．木骨        ４．その他
建物構造は？（建築確認申請書等でご確認下さい）
１．耐火建築物        ２．準耐火建築物        ３．省令準耐火建物        ４．その他
建物の延べ床面積は？ （マンション等は戸室の専有部分の床面積）	㎡または（                    坪）
建物の建築年は？	昭和 ・ 平成               年        月
家財の保障の算出するのに必要な情報です
世帯主の生年月日	昭和 ・ 平成               年        月        日
配偶者の有無	１．有        ２．無
同居の１８才未満の子の人数	名
その他の同居家族の人数	名
コメント欄（ご依頼内容などをご記入ください）
保険見直し代理店｜タカハシ保険事務所 行　FAX：０５４－２５５－７３０５